VITILIGO

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es estabilizar el proceso de despigmentación y lograr la recuperación del pigmento en las lesiones. En promedio, y considerando todas las localizaciones anatómicas afectadas, el grado de respuesta no supera el 70-75%.
La repigmentación es principalmente perifolicular, pero también puede haber migración de melanocitos desde la periferia de las máculas. La cara, y en menor medida el tronco, tienden a presentar una mayor repigmentación, mientras que las áreas acrales y las lesiones con leucotriquia son las que evidencian los menores índices de recuperación.
El vitiligo generalizado tiene mayor respuesta que el segmentario y, en general, los niños responden en forma más completa y permanente que los adultos.

El tratamiento puede ser médico o quirúrgico.
Siendo el vitiligo un problema benigno, las modalidades de terapia con efectos adversos potencialmente severos podrían no estar justificadas.
La mayoría de los tratamientos no quirúrgicos son de naturaleza inmunosupresora o inmunomoduladora, y requieren de su empleo prolongado para alcanzar resultados razonables. En la actualidad, los corticoides tópicos y la fotoquimioterapia con psoralenos + UVA (PUVA) o la fototerapia con UVB de banda angosta son las opciones más ampliamente utilizadas y con las que se tiene mayor experiencia.
En la selección del tratamiento apropiado se deberá tener en cuenta el tipo de vitiligo, su actividad, extensión y localización, así como las expectativas del paciente, su edad, su disponibilidad de tiempo y los riesgos a asumir. En general, un vitiligo extenso y activo necesita un tratamiento diferente del requerido en una forma localizada y estática. Los pacientes deben ser educados en fotoprotección, camuflaje cosmético y se les deben explicar las posibilidades terapéuticas existentes, médicas y quirúrgicas, con sus ventajas, limitaciones y efectos adversos a corto, mediano y largo plazo.
Si la modalidad de tratamiento elegida no produce signos de repigmentación luego de 3-4 meses, debería discontinuarse y reintentarla en 6 meses o probar otra opción terapéutica. La recidiva es frecuente.

A. Fototerapia Ultravioleta B (UVB) banda angosta.
- Longitud de onda comprendida entre 311-313 nm
- Requiere de tratamientos prolongados
- La respuesta en muchos casos es impredecible en cuanto a la satisfacción cosmética.
- Menos eritematógena y mas efectiva que la UVB (280-320nm)
- Efectividad similar a la de la PUVA-terapia

1) Ventajas respecto de la PUVA-terapia: estarían relacionadas fundamentalmente a la mejor tolerancia y mayor adherencia al tratamiento.
• Bajas dosis acumulativas de UV
• No requiere psoralenos
• Menor pigmentación perilesional
• No se produce hiperqueratosis
• Tiempos de exposición cortos

2) Preferencia de UVB de banda angosta a la PUVA-terapia
• Niños y jóvenes
• Embarazadas
• Período de lactancia
• Intolerancia al psoraleno (G.I., ocular)
• Fototoxicidad
• Hiperpigmentación perilesional muy contrastante
• Hepatopatía u otra contraindicación para el Psoraleno

Láser excimer de 308 nm: Metodología de reciente implementación para lesiones localizadas. No existen aún resultados concluyentes

B. Terapias adyuvantes

1) Aspectos Cosméticos en Vitíligo
El recurso cosmético queda limitado al uso de maquillajes cubritivos o tonalizadores. En ambos casos los resultados son transitorios, pero  son importantes  en la contención del paciente. Los tonalizadores  son sustancias  que actúan por “tinción” de la zona  despigmentada. La 1-3 dihidroxipropanona o dihidroxiacetona (incorporados a algunos autobronceantes) es una de las sustancias más utilizadas. El agregado de colorantes naturales, como juglona o lawsona, o sintéticos, mejora la tonalidad final. Maquillaje Especial, Cosméticos Correctivos o Sistemas de Camuflaje Son maquillajes que ocultan las diferencias de color, de gran adherencia a la capa cornea, repelentes del agua, de larga duración. Proveen una  coloración homogénea y opaca, que permite disimular las irregularidades de color. Para asegurar la duración del maquillaje se aplican polvos fijadores que además proveen de mayor resistencia el agua.

2) Fotoprotección
Se deben indicar pantallas solares de amplio espectro, con protección UVB y UVA. Pueden ser extremadamente útiles en personas con pieles tipo I y II, ya que al minimizar el bronceado, limitan el contraste entre la piel normal y la despigmentada. Por otro lado reducen la susceptibilidad a quemaduras solares (que pueden generar un fenómeno de Koebner) y al fotodaño.

3) Apoyo psicológico

C. Tratamientos Tópicos

Corticoides tópicos: en cremas , ungüentos, lociones o intralesionales. Merecen un estricto control Dermatológico. Debe determinarse el tipo, la potencia de corticoide y el tiempo de uso para cada persona y en cada zona afectada con mucho cuidado y precisión.
Existen nuevos medicamentos que están demostrando ser muy útiles en Vitiligo.
(Corticoides sistémicos: por boca o inyectables. En algunos casos pueden ser útiles con estricto uso Dermatológico)

D. Fotoquimioterapia PUVA

La fotoquimioterapia   PUVA  es la combinación de una sustancia fotosensibilizante (psoraleno) y luz ultravioleta de onda larga (UVA):

• Psoralenos: - 8 metoxipsoraleno ( 8  metoxaleno: Oxsoralen ultra MR) con el agregado de  Luz  Ultravioleta (UVA 2): espectro de emisión de 320-340 nm

  Modalidades de fotoquimioterapia PUVA:
1) PUVA sistémico
2) PUVA tópico

1) PUVA sistémico:
- Ingestión vía oral de un psoraleno (fotosensibilizante), seguida 75 a 90 minutos despues por la aplicación de la luz UVA.
- 2 a 3 sesiones semanales, en días alternos.
1a) Indicaciones:
• Mayores de 16 años (para algunos autores, mayores de 12 años)
• Vitiligo generalizado que cubre  del 20 al 80/90% de la superficie corporal.
• De preferencia vitiligo de evolución aguda y de localización central.
• Vitiligo refractario a otras terapéuticas
• Disponibilidad para seguir el tratamiento por lo menos por 12 meses continuos.
• Comprensión de riesgo/beneficio

2) PUVA tópico:
Utiliza el psoraleno en forma tópica, en solución, crema, ungüento o como baño (PUVA bath). Luego de 15 a 30 minutos se aplica la luz UVA.
2a) Indicaciones:
• Vitiligo localizado focal
• Vitiligo generalizado vulgar que cubre menos del 20 % de superficie corporal
• Vitiligo generalizado acrofacial
• Niños 10-16 años (valorar beneficios/riesgos)
• Adultos con intolerancia o contraindicaciones para el psoraleno oral.
• Paciente que rehusa protección ocular.
- Resultados:
• Capacidad de respuesta: aparición de numerosas máculas perifoliculares de repigmentación.
• Cursos de tratamiento: mejoría significativa a las 50 exposiciones ( promedio); repigmentación total (¿?): aproximadamente 150
• Algún tipo de respuesta (repigmentación parcial/total) en el 60- 70 % de los pacientes
• Zonas más respondedoras: cara, tronco, brazos, muslos
• Muy poca efectividad en manos y pies
• El 30% de los pacientes no responden
• Recidiva (en algunos casos, puede volver a aparecer)

- Otras fototerapias UVA:
PUVA – sol:
• Indicado con restricciones: sólo con seguimiento estricto Dermatológico
• Psoralenos vía oral
• Sol: exposición escalonada, en días alternos
• Protección ocular
• Ropa y fotoprotectores

E. Tratamientos quirúrgicos:
Debe ser realizado por expertos en las diferentes técnicas. No puede asegurarse una respuesta satisfactoria

F. Depigmentación:
Existe la posibilidad de depigmentar áreas, con el objetivo cosmético de emparejar la coloración de la piel. Estos procedimientos son permanentes. Emparejan mediante la pérdida del pigmento en su totalidad. Se debe realizar de manera consensuada entre Dermatólogo y paciente y bajo circunstancias especiales.